Isolated Subepicardial Right Ventricular Outflow Tract Scar in Athletes With Ventricular Tachycardia

Background High-level endurance training has been associated with right ventricular pathological remodeling and ventricular tachycardia (VT). Although overlap with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVC) has been suggested, the arrhythmogenic substrate for VTs in athletes is unknown. Objectives The goal of this study was to evaluate whether electroanatomic scar patterns related to sustained VT can distinguish exercise-induced arrhythmogenic remodeling from ARVC and post-inflammatory cardiomyopathies. Methods In 57 consecutive patients (mean age 48 ± 16 years; 83% male) undergoing catheter ablation for scar-related right ventricular VT, 2 distinct scar distributions were identified: 1) scars involving the subtricuspid right ventricle in 46 patients (group A); and 2) scars restricted to the anterior subepicardial right ventricular outflow tract in 11 patients (group B). Results Definite ARVC or post-inflammatory cardiomyopathy was diagnosed in 40 (87%) of 46 group A patients but was not diagnosed in any patients in group B. All group B patients underwent intensive endurance training for a median of 15 h/week (interquartile range [IQR]: 10 to 20 h/week) for a median of 13 years (IQR: 10 to 18 years). The cycle lengths of scar-related VTs were significantly faster in group B patients (257 ± 34 ms vs. 328 ± 72 ms in group A; p = 0.003). Catheter ablation resulted in complete procedural success in 10 (91%) of 11 group B patients compared with 26 (57%) of 46 group A patients (p = 0.034). During a median follow-up of 27 months (IQR: 6 to 62 months), 50% of group A patients but none of the group B patients had a VT recurrence. Conclusions This study describes a novel clinical entity of an isolated subepicardial right ventricular outflow tract scar serving as a substrate for fast VT in high-level endurance athletes that can be successfully treated by ablation. This scar pattern may allow distinguishing exercise-induced arrhythmogenic remodeling from ARVC and post-inflammatory cardiomyopathy.

L’allenamento di resistenza ad alti livelli è stato messo in correlazione con un rimodellamento patologico del ventricolo destro e con la comparsa di aritmie ventricolari. E’ stato anche suggerito un overlap con la cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro (CMPAVDx), ma il substrato aritmogeno per le tachicardie ventricolari (TV) negli atleti non è stato descritto finora. Venlet e colleghi hanno studiato 57 atleti consecutivi (età media 48 ± 16 anni; 83% di sesso maschile) sottoposti ad ablazione transcatetere di TV da cicatrice a partenza dal ventricolo destro e hanno identificato due distinti pattern di distribuzione del tessuto cicatriziale: 1) cicatrice a livello del ventricolo destro subito al di sotto della valvola tricuspide (gruppo A); e 2) cicatrice limitata alla parte anteriore subepicardica del tratto di efflusso del ventricolo destro in 11 pazienti (gruppo B). Una CMPAVDx o una cardiomiopatia post-infiammatoria è stata diagnosticata in 40 (87%) pazienti su 46 del gruppo A, mentre non è stata diagnosticata in nessun paziente del gruppo B. Tutti i pazienti del gruppo B hanno eseguito un allenamento di resistenza intensivo per una mediana di 15 ore/settimana (range interquartile [RIQ]: da 10 a 20 ore/settimana) per una mediana di 13 anni (RIQ: da 10 a 18 anni). La lunghezza di ciclo delle TV correlate con la cicatrice era significativamente più rapida nei pazienti del gruppo B (257 ± 34 ms vs. 328 ± 72 ms del gruppo A). L’ablazione transcatetere ha avuto successo in 10 pazienti (91%) su 11 del gruppo B rispetto a 26 (57%) pazienti su 46 del gruppo A. Durante un follow-up mediano di 27 mesi (RIQ: da 6 a 62 mesi), il 50% dei pazienti del gruppo A, ma nessuno dei pazienti del gruppo B, ha presentato una recidiva della TV. Questo studio descrive una nuova entità clinica, vale a dire una cicatrice isolata subepicardica del tratto di efflusso del ventricolo destro, che fa da substrato a una TV rapida, in atleti di resistenza con alta intensità di allenamento. La TV così caratterizzata può essere trattata con successo mediante ablazione transcatetere. Infine, va sottolineato come questo pattern di tessuto cicatriziale possa consentire la distinzione fra rimodellamento aritmogeno indotto dall’esercizio e CMPAVDx/cardiomiopatia post-infiammatoria.